傷痛之後──對醫療生態的觀察
by 劉梅君
與死神交手
在一個資本邏輯當道，復無人質疑「利潤」由何處來及往何處去的社會裡，一般老百姓從意識上及行為上將「投資必得利潤」視為天經地義，理所當然。資本家 在這麼肥沃的環境裡，當然是各顯神通，極盡能事的搶攻各種牟利的機會。醫療事業不論按「理」及「法」而言，都應是「非營利」本質，卻在這幾年成了大財團爭 相搶佔瓜分的「營利」目標。當醫療事業遠離「非營利」精神時，人就與病痛越來越近，而離尊嚴越來越遠！
今年年初的一場與死神交手的經驗，讓我及家人經歷了一次切身的悲痛—我們失去了一個期待多年的新生命寶貝，我那快十歲的孩子失去了一個期盼已久的手 足。回想起仍傷痛萬分與不捨，這個早夭的新生命原本是有活著的希望，卻因院方種種的疏失而失去了這個機會。在我的這次悲痛事情公開後，我們接到了比我更早 也是同一家醫院的同一位醫師手下的受害者的電話，我們講起了彼此受害後的經驗，發現院方的反應模式是一樣的—一概將死亡或殘障的後果歸諸於產婦或胎兒。
我的事情發生後不久，院方即主動地與我們接觸，不久後雙方在有律師在場的情況下，院方毫不隱晦地承認整個過程中院方及醫生的三大疏失錯誤；但在後來院 方對外的新聞稿中，卻隻字不提這些他們曾公開承認的錯誤，而將胎兒的死亡歸諸產婦的因素，如高齡及胎盤早期剝離，特別是後者，院方表示以胎盤剝離的程度， 無論是有無處理，結果是一樣，然而院方研判的胎盤剝離狀況其實是我們掛急診七個小時之後的情形，我們實在很想請院方解釋一下，如果送醫急診當時的剝離程度 如院方所言這麼嚴重的話，胎兒的心跳還有可能在120上下嗎？更何況連醫院方面所出具的病歷紀錄根本缺乏這方面的證據！
即便退一步來說，不論結果究竟是否一樣，難道醫師或醫院的「積極作為」不是其專業倫理的一部份嗎？院方在產婦掛急診之後且被判定為傷檢二級後的一個多 鐘頭沒有任何「作為」（醫師在這一個多鐘頭裡從未出現，護士給氧氣及繫上一個當天唯一故障的胎心監測器），就是嚴重的醫療疏失。而企圖將其不作為所導致的 後果，歸諸求診者個人因素的技倆，這不是醫療倫理淪喪的例證，又會是什麼呢？
另一新生兒成為嚴重腦性麻痺的產婦遭遇更哀痛。事情發生三年來家屬到市政府陳情，卻遭吃案，院方理都沒理。家屬傷痛之餘，回院了解「為什麼」是這樣的 後果，院方仍舊報以慣有的回應方式—是產婦自己的問題。產婦面對院方如此說辭，一來以再生一個健康的孩子（產婦在事情發生前已有一健康聰明善體人意的兒 子）來證明其母體是沒問題的；二來，換另一家醫院做了遺傳學上的鑑定，結果證明產婦本人是沒問題的。面對新生命終身重度腦性麻痺的事實，已令家屬悲傷莫 名，卻還得承受院方及醫生以「你自己出了毛病」的打擊。
我想就這兩起發生在萬芳醫院婦產科的案子談起一些相關的問題。
嚴重失衡的醫病關係
首先，這兩起案子再度暴露現行醫病關係中權力嚴重失衡的事實，按 理說，一旦求診者進到醫院，掛號被收入的那刻起，醫方即有醫療診治的責任，因此醫療糾紛發生時，負有舉證責任的應是院方，院方必須證明是否已做了所有一切 正當程序的要求，換言之，在醫病關係中，究竟有沒有做出即時且正確的醫療行為，院方需承擔其無過失的舉證責任。但這兩起案子我們見到的卻是院方從未檢討整 個求診過程中，其應作為而未作為的責任，或其作為究竟是否正確且適當，相反地，院方及醫生企圖將後果歸因於產婦個人狀況，很明顯的這種回應的手法，清楚地 暴露院方諉過是非、誤導視聽及不願虛心面對自己內部醫療及管理的缺失與盲點！
簡單說，在醫病之間極度失衡的關係裡，所有醫療的不幸後果不僅是受害者家屬承擔起，還要受害者負舉證責任？！然而醫療院所在重大醫療疏失事件後，竄改 病歷或捏造病歷的劣行時有所聞，受害者家屬在收集證據時，復得面臨醫界對於調閱病歷的阻抗。行筆至此，我清楚知道前面提及「醫療倫理淪喪」及「不負責任的 醫療行為」是生病了的醫療生態之反映。在這樣的醫療生態環境下，醫生也是受害者（淪為大型醫療院所的生財工具，同時成為醫療糾紛第一線的代罪羔羊）。因 此，要改變現行的醫療生態，非得從宏觀結構及制度面下手。以下就從所謂健保危機傳出後的若干說法談起。
健保「論量計酬」之弊害
一年支出3000億的健保費用，在87年3月以來，每個月的虧損約在20億 元。健保支付制度組長李玉春教授（陽明大學衛生福利研究所）認為現行醫界 只注重服務「項目」，而輕忽民眾健康，是健保制度所引導出來的結果。因為「論 量計酬」如天下雜誌所比擬的「等於是給醫院或醫生一張空白支票去填」，該種 給付制度下，作了哪些「可以給付」的項目，成了醫院及醫生念茲在茲的主要 服務方針，至於這些項目的作為，究竟是否達到治癒的目的，相對不是如此重 要，更何況，在現行論量計酬下，多一個被成功治癒的求診者，就少一個未來 可以繼續得到給付的機會。
重「量」輕「質」的醫療行為
健保「論量計酬」制度誘導出來的醫療行為，正是以長庚醫院起始所導入的「績效」計酬制度，這對醫療品質無疑是致命的重擊。因為此處「績效」所在意的僅 是「量」而非「質」，也就是，看的病患愈多，績效評比就愈佳，反映在薪資上的就是更高的勞務報酬。一旦這種意義下的「績效」與「薪資」掛上勾後，醫療行為 就正如工業生產的「計件制」一般，作的越多，得到的報酬就愈高，結果是迫使醫生超時超量「趕工」，至於是否因超量超時趕工而生產出或多或少的「瑕疵品」， 則不是重點。更有甚者，醫界的趕工比起工業產業下的趕工，更勝一籌。主要原因是其他產業的「瑕疵品」會面對市場制衡，如消費者的抵制或不購買；但醫療瑕疵 的狀況，缺乏其他制衡機制，除了是死亡狀況且須有明顯可見的疏失，否則受醫者在缺乏醫療專業的情況下，根本無從提出任何權利受損的主張，復對瑕疵的醫療服 務毫無拒絕的權力。
宛如工業輸送帶式生產的醫療產業：醫病關係徹底地被「物化」
更明白的說，工業生產的「趕工」是有品管來適當予以節制，不論是工廠品管部門的檢管，或外包下發包者的檢查，工人的「趕工」行為是有制衡的機制在那。 相對而言，醫療專業一向是充滿了令人敬畏神秘的領域，非此專業人士難以一窺究竟，因而，醫療服務品質的監管仍在醫界自己，在利益糾纏的情況下，公正的品管 監督如何可能？更何況健保給付制度沒有鼓勵品管的機制出現，如何能期待醫療服務會首重品質。
一個本質上以治癒病人身心為最高目標的機構，呈現在我們眼前的卻是上個世紀末、本世紀初期工業生產的流水線裝配作業，每一個尋求醫療服務的人，簡直像 極了工業生產裝配線上的半成品，在醫生手中以幾分鐘的時間處理後，即轉送到下一個生產站上等待進一步處理。「醫療」焉能不成為「產業」乎！而且難以不令人 懷疑這是一個有暴利可圖的產業（此處雖無內幕資料證實這一點，但從財團都紛紛投入這個行業，且大肆擴張版圖來看，該產業所能獲得的平均利潤率至少不低於其 他產業）。另一方面，這樣的一種醫病關係，醫療行為就像任何其他的市場交易行為一般，從而原本是「人與人」的關係，徹底地被「物化」。對醫療院所而言，他 不再在乎有多少的求診者被醫好，而是有多少求診者為他帶來了預期的盈收。求診者至此轉而成為他們牟利的對象。
陷入「績效」主義的泥沼中
話說回頭，「績效」這個業界倚重的生產管理上的法寶，並不是一無是處。而是醫界在援用時必須體認到「醫療服務」與「工業生產」是兩種性質極端不同的領 域，前者主體面對的是「人」，而後者處理的是「物」。當工業生產因趕工而出現瑕疵品質，或是銷毀、或是賤賣，是由老闆承擔瑕疵的損失（當然老闆會部分轉嫁 到工人身上）；但醫療若出現瑕疵品，是醫療對象的更大痛苦或死亡。因此當面對「績效」這個管理概念時，我們須先釐清究竟該「績效」概念所指者是狹義「量」 上的意義，還是包括了廣義「質」上的意義？後者強調的是消費者的滿意度。但遺憾的是，在現行的醫療機構裡，充斥的絕大多數是以「量」取勝的「績效」觀，而 缺乏對求醫者所著重的「醫療品質」的關照。在以「人」為對象的「醫療行為」上，現行以量取勝的績效觀，對求醫者焉能不成為一場災難！
醫療教育生態失衡及其衍生後果
同時，「論量計酬」也使醫療教育生態產生很大的變化，過去外科、婦產科等「大科」，是醫學院學生搶進的科別，現在已失去往日的桂冠。原因無他，風險 大，醫療過程相對複雜。但得到的給付，卻與其他風險小、過程簡單的科別一樣，甚至較少。這種情形使得各科醫師人力配置出現失衡，我們面臨的是在這些所謂風 險大科別裡，現有人力的流失，同時新手不願進入的困境。連帶地，病患在這樣的制度下也遭殃。以婦產科為例，高齡或高危險群的產婦在求診過程中需要醫師特別 細心診斷，但在現行健保支付制度下，這種看診行為是不被鼓勵的，在醫療資本主義化的大環境下，這種不問成本，而以醫療品質或病人為導向的醫療行為實無生存 空間。故重症與較複雜的病症淪為健保制度下的棄兒（不是指健保不給付，而是指因健保支付制度的偏差，導致醫院與醫師看診出現選擇性診治的偏差醫療行為）。
健保用藥及檢查的浮濫，誰之過？
另外對健保危機的分析中，常見的指控是求醫者的用藥及檢查的浮濫。台灣地區健保藥費支出從84年開辦以來的400億，提高到去年將近800億（藥費支 出佔門診支出的30%，佔住院支出的25-26%），健保約1/4用在藥費上，比起OECD國家的8%，高出達三倍以上。台灣民眾看一次病平均吃4.9種 藥，而歐美國家只有1.9種藥，而民眾拿到藥後，有1/4的人吃不到一半就丟了，另1/5吃都沒吃。這樣的數據，不少指摘矛頭對準民眾，指民眾用藥「浮 濫」是一個嚴重的問題，需要加強用藥觀念。就現象而言，年年增加的藥費支出，民眾吃藥吃出個天文數字，究竟是誰的責任？醫界表示民眾求診時，若空手而回， 會覺得不放心，因此，會要求醫師開處藥方。醫界如此說法似有歸責於民眾，然而民眾於求診後要手中拿著藥才放心，難道跟現行醫療文化無關嗎？試問在醫師給求 診者短短的數分鐘問診時間當中，究竟雙方是一種什麼樣的互動狀況？常見的場景是醫師不多言地問了幾句話後，即埋頭於病歷表上寫些民眾看不懂的診斷紀錄，對 民眾而言，醫師的話真是個字字珠璣，可遇不可求，遇到醫師願多作解說或回答問題，算你那天好運，大多時候醫師是沉默無言隨即招手下一位。醫病雙方根本就是 處於「無互動」狀況，因而求診者在診療室未能清楚知悉自己的身體狀況下，自然心理上若有所缺，因而，拿藥許多時候是一種心理需求（1/4拿了吃一半，1 /5拿了不吃的統計數據，可間接佐證民眾拿這些藥許多時候不是病情需要，而是心理需要）。換言之，民眾用藥浮濫，其實有大部分責任在於，醫師於問診過程 中，未能將病情充分說明，復在求診者要求醫師開藥時，未能適時說明正確的用藥知識。
與此同樣遭到指責的是民眾「愛檢查」，看病不做檢查，求診者會不放心。但民眾愛檢查的行為這樣的事實，究竟該如何來看待？也許一昧指責民眾，可能沒有 抓到關鍵。因為民眾的就醫行為其實是整個醫療體制下的行為表徵，但源頭絕不僅是我們眼睛看到的表象而已。毫無醫療專業知識的求診者，無從了解他需要何種檢 查，只得聽醫生的建議，若說民眾愛檢查，倒不如說是院方及醫生濫用檢查，更符合實情。某大醫院一位醫生曾對民眾愛檢查愛吃藥的行為有很深的感嘆，他認為 「醫療是良心事業，只靠金錢與機器，恐怕無法大獲全勝，專業與愛心才是無價之寶」。但問題也出在此，醫療專業的價值是「人命」及「福祉」為首，愛心及專業 是達成此目的工具，但健保給付制度缺乏對這兩項行為的合理回饋，故而期待醫師及醫院以此為鵠的，恐怕是緣木求魚！
典型在宿昔的式微
前頭指出的是醫療環境的問題，但不表示置身其中的醫療主力軍—醫師們可以免脫公評。許多醫師以制度如此，作為無法堅守專業倫理的藉口，但其實這是「價 值」取捨的問題，是「利益」的問題，這其中，擁有高度專業知能的醫師是有選擇的權力，更有以集體力量來改變愈益荒謬之醫療環境的能力。面對醫療糾紛發生 時，動輒以制度環境不良為託辭，或訴諸「機率」（醫療災害的發生是機率問題，而非人為過失）的做法，絕對是有欠公允。英國在1998年的國民死因調查報告 中指出，因醫療過失而導致的死亡，是僅次於心臟病，而排名第二。而該國對醫生醫療疏失調查也顯示，沒有一個醫生否認在其行醫的過程裡，都曾發生過或多或少 的疏失。美國國家機構「醫學研究所」的報告也指出，全美因醫界過失致死的數目，居死亡原因的第五位，在心臟病、癌症、腦中風及肺疾病之後，也比因車禍而死 亡的人數還多。對於這項結果，進行彙總報告的專家團主席William Richardson語重心長的表示：「醫療的首要鐵則就是不可傷害患者。然而，如此高比例的醫療過失，的確讓人驚訝不已。醫療過失的結果，會導致患者死 亡，或者留下永久性的後遺症，讓患者承受不必要的痛苦」。回首台灣，醫界面對死亡者之家屬或醫療受害者時，一個認錯與道歉的意思表示，卻是那麼的困難？！ 舉此些例子不過想指出，在醫界普遍瀰漫著的專業傲慢及遇事諉過的自衛態度，對照他國醫界的自省態度，實令人不勝唏噓。
如何讓醫療專業少一些專業的傲慢，多一些對生命的尊重，除了醫療行內的自省外，更需要外在的制衡。其中的一個制衡方式是民眾醫療知識水準的提昇，一來 減少民眾不當的就醫行為，二來醫病關係因醫療知識的普及稍可平衡。衛生教育是治本的工作，長期而言，衛生教育做的越成功，民眾與醫院打交道的機會愈小， 「預防重於治療」，基礎衛生保健工作應是上游重點工作，未來相關主管機構在編列預算時，這部分需要有更多的人力及物力的投入。
走向「商品化」的醫療，生命災難的開始
由於醫療界已走向資本主義化，談的是「市場供需」與「績效」，將自身比擬成企業經營，這點凸顯出經濟學中的「等價交換」規律，在醫療產業中被嚴重的破 壞。所謂「等價交換」，是指在買賣當中，雙方互不覺得吃虧。要雙方互不覺得吃虧，必須是當一方覺得在這次的買賣中感到有訛詐的情況時，可以終止與對方下一 次的買賣，意思是，「等價交換」規律的確定，是任何一方都有離去原初買賣關係的權利及條件。因此，「等價交換」的前提條件是，市場是公平的、自由的競爭狀 態，買方及賣方的權力關係，勢均力敵，雙方各有許多的選擇。這點提法看似與之前某財團極力主張健保多元化有雷同，其實大大不同。原因在於，台灣醫療已在這 幾年內幾乎形成了壟斷的局面，因此，在這樣的基礎上去走多元化的路線，結果就是醫療市場寡占壟斷的局面出現，寡占壟斷下，醫療消費者只能淪為待宰的羔羊。 換言之，台灣的醫療生態早已背離「自由的」、「公平的」、「競爭的」理念型太遠（而這也是醫療走向資本主義化後的必然結果），現行醫療機構大型化的走勢， 更增加醫療市場弱肉強食的寡頭局面產生。此時，任何多元化的提法，實務上就是讓普及性的國民醫療保健服務，淪為商業保險的性質，在商言商，將來最受歡迎的 被保險人是身強體健者，老弱殘疾者必會被拋棄在市場之外，正如同勞動力市場一樣，老弱殘兵只好是失業大軍的一群，等待國家扶助救援。另外，寡占的結果只會 令醫療買賣雙方的權力關係更加傾斜，理由很簡單，醫療服務的買方根本無其他選擇，但生老病死卻是每一個人在一生當中必然面臨的問題，換言之，買方沒有不買 的權利，在無選擇卻又不能不買的情況下，兩者間之不對等關係至為明顯。這是從市場結構來看，若再從醫療專業獨占的悠久歷史而來，醫療越專業、越科技化，民 眾與醫療賣方的的不對等力量就愈嚴重，因為買方無從質疑賣方賣的是什麼藥。
總之，醫療最終目標應是健康的回復，但醫療實務在不良制度、扭曲的價值觀及利益團體爭食大餅的情況下，醫療的崇高價值與社會信賴幾乎蕩然無存。這也是今天我們面臨的極大挑戰。
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（本文作者為政治大學勞工研究所副教授）
