建構社區大家庭的整體照顧的長照體系
by 林綠紅
依媒體報導，下一屆總統蔡英文女士於日前（2016.2.22）已拍版定案，長照將採稅收制。為爭議多時的長照財源，到底是稅收制或保險制，暫時畫上休止符。
去年長照服務法於立法院審議之際，長照的財源曾經引發討論，但其實長照財源一直都是假命題，只是突顯各界對於長照的焦慮，體現了台灣的人口老化，在少子女化的加乘效果下，已是政府、民眾都無法迴避的問題。然而，我國自2008年起即推動長照十年計畫，提供照顧服務、喘息服務、居家護理、居家復健等共八大項服務，但是經過八年的推動，為何無法讓民眾對老年失能寬心，民眾對於長照的焦慮到底是對既有政策資訊不夠瞭解，或者是所提供的服務讓民眾覺得不夠貼近需求？不夠用或不好用？
目前台灣長照的現況，簡言之，「缺人、缺服務」，依2014年衛福部長照資源盤點結果各類長照服務人力都有不小的缺口（詳見表一），其中照顧服務員尚不足30,912人，缺口最大。單單從數字恐怕難以想像數字背後的意義，如比照2010年的資源盤點結果，照顧服務員當時為19154人，4年增加了7,788人，一年增加不到2,000人，以此速度3萬人，幾乎要15年才能補足缺口。但是，15年後老年人口早已非現在的12.51％，293萬8,579人（統計至2015年12月），或老年失能人口48萬（衛福部104年推估）了。至於服務涵蓋率，依行政院核定之「長期照顧服務量能提升計畫」，97年至103年長照十年提供的服務量占老年失能人口的比例，雖然從2.3％提高至33.2％，但是仍有大多數老年失能者無法得到任何一項國家提供的長照服務，從失能老人的人數來看，亦即48萬老人中僅15萬餘人使用得到長照服務。其他，失能老人或者由家庭承擔照顧工作，大部分則聘用外籍看護工，目前已有超過22萬外籍看護工在台灣提供照顧服務。這種國家長照體系虛弱、大量依賴外籍看護工照顧失能長輩的情況，是現今我國長照的現場情況。如何翻轉是在站在人口急速老化、生育率又提升乏力的台灣，最首要的問題。
表一：目前長照人力缺口
| 人力別 | 現有人力（2014年衛福部資源盤點） | 人力缺口（以2016年長照涵蓋率70％為標準） |
| 照顧服務員 | 26,942人 | 30,912人 |
| 護理人員 | 10,826人 | 5,668人 |
| 社工人員 | 3,439人 | 2,559人 |
| 物理治療人員 | 1,987人 | 705人 |
| 職能治療人員 | 1,091人 | 1,686人 |
就在政府長照政策陷入泥淖之際，關心長照議題的民間團體開始嘗試另闢蹊徑，其中由數個婦女、老人、勞工等民間團體組成的普及照顧政策聯盟參採日本與北歐各國的模式，提出「長照、托育、就業三合一照顧政策」。在長照的部分，嘗試翻轉目前只著重於中、重度失能照顧的長照服務，提出「自在老、輕鬆顧」的新思維，而新思維應該基礎於以下的六大原則，建構以社區為基礎的多元組合的長照服務體系，稱之為「社區大家庭的整體照顧」：
- 政府應負起責任建立普及長照服務系統。
- 財政設計務求讓政府負擔得起、家庭負擔得起（2位老人）。
- 保障品質，讓老人和家人安心。
- 支持老人生活自理，預防及減緩失能，並杜絕長照服務與無效醫療的不當連結，以確保生命尊嚴，並合理撙節長照與醫療資源。
- 提供合理薪資及工作條件，以開發充足人力、留住優秀人才，並提升長照人員的家庭收入及生養子女的能力。
- 聘請公正人士依法組成民主審議會，以建立「同村協力」的社區整體照顧系統。
所謂的「社區大家庭的整體照顧」指的是，以國中學區或30分鐘車程為範圍，在此社區中，依社區的需求、人口老化的情況與社區的人力，提供從衰弱、輕度到中、重度失能或失智症老人，提供多元性、組合式的服務（詳見圖二）。其中，包含「照顧服務」與「支持服務」兩部分，「照顧服務」對應的是「失能者本身」的需求，失能程度包括輕、中、重度。「支持服務」則對應「老人與其家庭」的綜合需求，對象包含尚未失能但衰老者，以及失能程度輕、中、重度者。可同時使用兩者中之數種服務，例如：「到宅服務＋老人廚房＋居家式長照服務」。「支持服務」相較於「照顧服務」而言，更講求社區化與彈性，因此不論在服務項目的開辦或人力育成上，著重於「低度規範 + 低度補助 + 社區自治」，彈性大且政府負擔低，可鼓勵各地社區廣設，提供符合當地需求的服務方式／類型，發揮整備社區長照人力與服務量能的作用，並可視需求逐步調整以因應高速高齡化社會的短、中、長程需求。
在人力的部分，在此架構下，對於基層的照顧人力，將採取「儘量擴大人才漏斗口」以及「『積木組裝階梯式』培訓」的培訓方式，亦即，降低進入長照職場就業的門檻，由簡易的一端吸引各種人力（包括家庭主婦二度就業、轉業者、社區關懷據點志工、想兼職的家庭照顧者、學生等），日後再逐步加訓以提升其照顧能力與職能，以提早儲備進階之「照顧服務」各類服務所需人力。如此的思考主要是考慮一般人因不理解長照服務，而抗拒此類工作。如有機會讓社區人力先進場提供家事、清潔、陪診等到宅支持服務，熟悉與長者互動後，日後如長者因失能、失智症自然發展而程度加重，因照顧上的需要，加訓課程，將可順利在照顧職能上升級，而不致於一開始就從事中、重度照顧，容易挫折、不適應而離開。再者，以社區為基礎，照顧者與被照顧者較易產生情感上的連帶。上述的服務提供、開辦或人力育成、培訓等，則透過由社區各方代表組成之民主審議機制，共同討論、決議，以「同村協力」達成「自在老、輕鬆顧」良性循環。
台灣的長照正面對一個關鍵時刻，現行的長照政策幾乎已經陷入困境，但人口老化的速度卻急速往前攀升，是應該有新模式，而非在原地打轉，平白錯過改變的契機，讓台灣陷入「老人無人顧、年輕人負擔不起」等未來！
（作者為普及照顧政策聯盟發言人）
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