愈趨右傾的荷蘭健康保險改革
by 黃淑怡
過去荷蘭的健康保險一向是西歐福利國家的指標，和北歐社會福利國家體係不同的是，該國成功的結合政府與民間保險公司相輔相成的市場導向（market-oriented）健康保險制度。美國政府也一度以荷蘭模式作為改革的參考。然而自2006年的金融風暴開始，為撙節開支，荷蘭政府不得不大幅修改健康保險制度，提高保費和刪減最低基本保障給付項目，並回歸資本主義市場機制來穩固國家財政。這個月（2011年6月），荷蘭政府大刀闊斧的針對最低基本保障的給付項目刪減，不僅衝擊到納稅人的荷包，更使得荷蘭醫院的財政和未來的人力皆受到莫大影響。本文先簡介該國的健康保險體制，再深入探討本次的醫療改革。
一、背景
荷蘭早在1941年便開始實施強制健康保險制，此時的健康保險為政府一手包辦，發展至1960年漸趨成熟，1971年起中央政府更主宰醫療的經費支出，行政人事和看診費等。然而急遽增加的醫療支出幾乎拖垮了國家財政，荷蘭政府嘗試以定額定量配給的方式來力挽狂瀾，卻造成醫療品質的下降。例如：醫療選擇有限，醫療人員短缺，民眾必須等待數月才能就診等等弊病。因此荷蘭政府放棄國家主宰的社會福利健康保險制度，轉向與民間保險業者合作模式，保費金額由民間業者依據市場法則自訂，但基本健康保險涵括的保險範疇則由政府把關。現今無論是荷蘭國民，留學生，外籍工作者都須至少投保基本健康保險（basisverzekering），否則會收到來自政府的警告通知與罰款，罰款的金額為應繳保費的30%以上，並可連續處罰。荷蘭一共有14家民間業者可供挑選，每年有一次轉換投保公司的選擇權。而政府也相對規範民間業者不可因年齡，性別，醫療病史，或高風險疾病拒絕任何保戶。以荷蘭本國成年人來說，每月基本保費為100-150歐元（約台幣4,120-6,180元），若想享有非急診的牙醫治療或針對高風險及慢性病的醫療保障，則保費可能為一個月350-550歐元（約台幣14,420-22,660元）不等，2010年的每月最高保額上限為1,256歐元（約台幣51,747元）。若一整年完全沒有使用健康保險，根據不同保險公司之規定，可以要求無索退費（no-claims bonus），平均一年可拿回255歐元（約台幣10,506元），但此退費政策僅限於本國人。由於健康保險的支出佔個人所得的比重極高，對於低收入的荷蘭本國人，政府也提供部份的補助。以2008年荷蘭健康福利和運動部（The Ministry of Health, Welfare and Sport）所公佈的數據（註），個人所得一年不滿29,069歐元（約台幣1,197,648元）以及家戶所得一年在47,520歐元（約台幣1,957,824元）以下，皆可向地方財政單位（belastingdienst）申請健康保險補貼，至於補貼的金額則屬各省份的裁量權。
二、2011年刪除項目
本月官方最新宣布刪除基本健康保險的涵括項目有：取消戒煙和節食的全額補助，21歲以上婦女免費避孕藥的取得及心理諮商部份補助。其實在去年年底，18-21歲的基本牙醫診療費已被刪除。荷蘭健康福利和運動部部長愛迪‧思其柏（Edith Schippers）發表聲明說，此次的醫療改革是勢在必行，否則到了2015年國家財政在健康保險支出項目將面臨三十億歐元的赤字。此外原本由國家資助的反煙宣傳活動，未來也僅限於小規模的校園宣傳。根據荷蘭健康保險比較網（Verzekeringssite.nl）發言人愛瑞克‧哈得克（Erik Hordijk）指出，有這些需求的民眾每月必須多付150-170歐元（約台幣6,180-7,004元），才能享有和過去一樣的醫療品質。除此之外，此次的改革將會使得較小的健康保險業者面臨倒閉風險並造成壟斷，目前荷蘭95%的健康保險掌握在四大龍頭的手上，這四間健康保險企業分別為：CZ，Menzis, Achmea和VGZ/Univé。
三、結論
由上述看來，荷蘭的健康保險改革是日趨右傾。一方面被刪除的基本保險項目是立基於抽煙，節食，避孕等等皆為個人行為選擇，政府不再願意為出於個人自由意志選擇的行為支出納稅人的錢。另一方面政府也要求公立醫院必須自籌財源，不再補助額外人力擴編支出，政府認為此次改革有助於醫院研發創新並增加市場競爭力。但亦有報紙社論認為，偏遠地方醫院將面臨更艱困的醫療人力短缺，醫療品質勢必每況愈下，長久下去，必定有醫院宣布破產並被民間企業買下，荷蘭的醫療資源將可能落入財團之手，所謂的社會福利國家終究得向市場經濟妥協，而更趨資本主義化。
註：直至截稿前，筆者尚未能找到新的補助數據，因此在此文章仍用2008年所更新的數據為主。有興趣者可參考: www.minvws.nl
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