四不像的「長照服務法」
by 王品
去年年底（2010）看到83歲的王老先生因無力照顧老妻而殺妻的悲劇，難過不已。可能正在照顧家人的家庭，看了新聞也在掉淚。那麼，王老先生給我們什麼課題？
王老先生有求助嗎？據報導，台北市社會局從94年就將王家列為「獨居關懷戶」，每周一次電話問安。但王家認為電話問安是「打擾」，也沒有向社工求助，反而在網路上向不知名的大眾發出感慨與恐慌。
「照顧服務」不合用
王老先生需要什麼幫助呢？報導指出，5年前王家兩老就僱人做家事，今年老太太跌倒骨折後，兒子從美國趕回來安排看護提供24小時照料。後來因為照顧辛苦，且薪資談不攏，先後走了兩位看護。到12月初，剩下老先生獨自照顧。王家也試過申請外勞，不過從部落格的抱怨看來，應該是被評為資格不符。這種種，表示王老先生所求的幫助是「照顧服務」，只不過現有的選項都不合用或用不起。
為什麼不使用政府的居家服務？不知道。我們只知道王家之前購買的服務規格都是「24小時照顧」。事實上，政府給最重度失能者的居家服務是每月90小時，等於每天來3小時，1個月付4860元。但是需要更多時數的話要自費。例如每天服務6小時，每月費用就超過2萬。那24小時服務的費用呢？
像王老太太這樣上下床、洗澡都需要協助的情形，就算不是需要24小時的照顧，也是需要高頻率的照顧，也就是一天來多次的服務。
政策應多貼近需求
居家服務有沒有可能做到一天來多次？這是規模經濟問題。當一條街上有足夠的家庭共同使用服務，服務員不需要舟車勞頓就能步行穿梭在幾個需要服務的家庭間，那麼「每小時出現一次」就有可能。台灣現況卻是，很少家庭使用，造成服務員前半小時在文山區，後半小時要飆到信義區去服務，請問誰願意來做這樣的工作？人才招募不到、留任困難，又衍生更多的家庭在需要的時候申請不到服務，獨自照顧，瀕臨崩潰，惡性循環。
居家服務一天多次，還能夜間服務，是天方夜譚嗎？並不，這在瑞典已經做了50年。關鍵是全國只能有一套長期照顧（像全民健保）。因為達到規模經濟，所以服務可以多樣化，從每個月8小時以下，到每個月120小時以上，從一個月1次，到每天8次，或晚上去。這般多樣，所以這般好用；好用，所以甘願付費，良性循環。
如果台灣的長期照顧政策不思考貼近人民需求，繼續一國兩制，讓人民擺盪在「每天24小時（外勞），全自費，未必申請得到」與「每天3小時（本勞），有補助，規格單一」這兩極之間，卻兩頭無著落，則被壓垮、斷線墜落的家庭悲劇，還不知道要發生多少。王老先生有課題，課題是：請政府回應王老先生的求助，提供合用的照顧服務。
另一方面，王老先生弒妻悲劇事件發生的同時，衛生署與行政院趕著將「長照服務法」草案送進立法院，爭取在民國100年立法院第一個會期審理。但是，這樣一個十萬火急的法案，給我們看到的是怎樣的長期照顧圖像？
首先，「長照服務法」雖名為「服務法」，其實是掛羊頭賣狗肉，內容中只有一條條文講到服務，通篇談的其實都是「管理」，管理機構、人員、及中央與地方責任分配。明明《老人福利法》第三章訂有「服務措施」，《身心障礙者權益保障法》第五章訂有「支持服務」，這些服務項目，為什麼政府不敢承諾「長照」會提供？而如果你以為這些服務是規範在另一部姊妹法「長照保險法」草案裡面，錯。「長照保險法」裡面，對於人民繳了保費可以得到什麼服務，也僅是以一條條文帶過。
其次，就算「長照服務法」改名叫「長照管理法」，草案中這全套管理手法，還是怎麼看怎麼像在管理以「生產物品」為任務的公司，而不像是在管理以「照顧人」為任務的福利機構。也就是說草案對於長照機構之設立、變更、停歇業等事項，規範得鉅細靡遺，但是對於長照機構每天所提供的照顧服務，如何確保其平價、質優、普及，一條規範都沒有。
機構品質難以掌握
第三，就算這部草案去借用現有的老人福利機構「管理」法規，現有的法規仍然沒有解決「品質」的問題。不然，為什麼全國的長照機構長年佔床率都只有七成？以品質管理為例，公的先不說，來看私立老人機構的管理規範。根據「老人福利機構評鑑及獎勵辦法」以及「私立老人福利機構設立許可及管理辦法」，馬上可以發現，如果你不是「全國性、省級公立、公設民營、及財團法人老人福利機構」，也就是說，如果你是以協會名義設立的小型社福機構，你根本不必被政府「評鑑」。何況，評鑑是一年或三年一次。每天的品質如何把關？
最後，全國的長照機構長年佔床率都只有七成的另一個原因，在於「費用」。就像我國的幼兒托育服務，公、私機構比例是3比7，而私立機構的高收費造成年輕父母生不起、養不起小孩。長照機構呢？政府所有的床位統計數字根本直接把公私立混為一談，不讓我們知道私立機構的比例有多高。而這部「長照服務法」草案對於「收費項目及其金額」，竟然只說「應報所在地之主管機關核定」。請問目前私立機構的定價，政府真的有在管嗎？又，為什麼在管理體系裡，真正關切價位與品質的「家人、工作人員與社區」，不能有代表在其中？那何來民主監督？
政府民間協力優化
台灣的高齡化與少子化是一個問題的兩面。在長期照顧上，我們可以借鏡托育政策催生聯盟對於少子化所開的處方，也就是，解決之道唯有以「公、民共辦」模式，將照顧的主要提供部門由「自由市場」挪開，由政府主責，結合民間，組成民主審議照顧委員會，共決協力，提供有充分管理、以「老年人╱身心障礙者╱慢性病╱家人╱社會」之利益為最優先考量的平價優質照顧服務，支持人民兼顧工作與照顧責任，促進「壯有所用，老有所終」模式的良性人生循環。
（作者為台北大學社工系助理教授）
延伸閱讀
為何婦運要關心照顧議題，並發起「長期照顧監督聯盟」
