復興助產士、降低剖腹產

by 吳嘉苓

高剖腹產率是一種流行病

台灣剖腹產率這幾年來居高不下，一直在32%與33%之間擺盪，但我們卻仍缺乏醫療相關政策上的反省。台灣三分之一的剖腹產率，極可能高居世界第一。 而聯合國世界衛生組織（World Health Organization）於1985年即提出建議，任何地區的剖腹產率若高於10%至15%，即屬不合理。美國於1980末期開始，稱其近25% 的剖腹產率為「流行病」(epidemic)，採取了大規模的檢討措施，現在美國的剖腹產率已逐漸下降。相對而言，台灣剖腹產率的全國統計數字自1993 年出爐後至今，對於這樣一個誇張的數字，卻只有零散的討論，而無整體性的政策規畫。這樣生產過度醫療化的現象，急需積極由醫療相關政策上，尋求改進策略。

目前台灣對高剖腹產率形成原因的討論，有歸罪婦女的趨勢，而忽略了濫用醫療資源這個決定性因素，也因此一直未能在政策上使力。包括媒體的報導、醫生的說詞，甚至公衛／醫療界的研究，常以產婦選擇吉時良辰、怕痛、怕陰道鬆弛等行為，作為討論高剖腹產率的重點。

而根據我的研究，這是對婦女的偏見所造成的誤解。極少有產婦會因吉時良辰、避免陰道鬆弛等因素而主動選擇剖腹產；這些頂多只是醫生建議需開刀後，產婦 自我安慰的「附加價值」罷了。而婦女因痛楚而喊著要開刀的畫面的確常常出現，但是我在醫院的田野調查發現，現今台灣不友善的生產環境，更增產婦在陣痛之外 的痛苦，而產婦的痛苦又遭忽視，使得有些產婦只好訴諸開刀以求「解脫」（但也常只是喊喊而已）。

我們不檢討產科醫療措施對產婦造成不便，反而責怪產婦的柔弱、不夠堅強，有「苛責受害者」（blame the victim）之嫌。而這樣將高剖腹產率歸因於婦女種種「不理性」的行為，掩蓋了醫療技術遭濫用這方面所應有的檢討。

生產過度醫療化，造成醫療資源濫用

我認為，台灣高剖腹產率的主因在於醫療技術的濫用與誤用。生產原為一自然過程，現在在西方產科觀念主導下，被視為一病理現象。即使是健康的產婦，到了 醫院，也一樣常換穿病人服，待在病房裡，躺在病房裡，不時吊著點滴，一再被當為病人處理。醫院生產又多只重視生產生理上的結果，忽略產婦所需心理上的支持 （如，台灣醫院多仍不鼓勵家人進產房的陪產制度）。生產過程中也逐漸以胎兒為重心，醫護人員為主導，少注意到產婦的自主性。這樣的生產環境，病理化了生產 過程，又未能善用產婦自我掌控的能力，削弱自然產所需的助力。更關鍵的是，目前對於剖腹產主要診斷，台灣的醫界亦有過於寬鬆之嫌。以「前胎剖腹」為例，北 歐包括挪威、荷蘭等國，有一半的前胎剖腹採取陰道生產，而目前台灣的醫院仍少有這方面的推廣。而如「難產」（dystocia）的判斷（如，產程過長 等），也很容易涉及醫護人員的主觀概念，而放鬆標準使用。綜而言之，只要仍將生產定義為一病理現象，且仍以接生人員 — 而非產婦 — 為生產的主導者，剖腹產就可能因此繼續受到「偏愛」。

降低剖腹產率的方式很多，我認為可以以「復興助產士」為主要改革策略之一。由於助產士只能接生自然產，為其業務，勢必會盡量增加自然產的可能，以求最 大利潤，而同時也不能不顧及產婦與胎兒的安全。在此情況下，台灣的助產士很容易就瞭解身心合一的重要性，非常強調人性化的陪產制度，花力氣建立產婦的信 心、主體性，增強其自然產的能力。同時，助產士也較易保留、精進接生臀位、雙胞胎等等的技術，而不會像大多數產科醫生訴諸手術刀來解決問題；這些技術在西 醫界新生代中不受重視，且逐漸「失傳」。美國、英國、澳洲等，都有研究顯示，重用助產士對降低剖腹產率，減少生產中侵略性的醫療措施大有助益。台灣宜考慮 跟進。

提高助產士生育給付，婦女健康開步走

全民健保將可起指標性的作用，以給付制度的改革來鼓勵助產士。全民健保開辦之初其實對助產士十分忽略。助產所一開始未被納入健保給付制度，還是經過助 產士抗爭、交涉，才在全民健保開辦九個月後納入。目前生育給付亦有差別待遇，陰道生產助產所給付僅11,000元，基層院所（一般婦產科診所）為 15,510元，區域醫院16,370元，醫學中心17,420元。雖說此給付值可能是針對設備、人力、學歷等等的差異等來訂立，但卻未考量助產專業技術 的價值。

特別應著眼的是，助產不是醫病（我們當然需肯定現代醫療技術對搶救難產狀況的貢獻，但也必須瞭解，起碼85%至90%的生產是「正常的」）。對於一般 的生產，能發揮自然的最大功能，僅以醫療措施為輔（不得已時的必要措施）–而非為主– 來達成順產，才應定義為「好技術」。若能給予助產士與醫生相同的生育給付，等於是鼓勵以自然、接生技術來助產，將對提自然產，有示範性的意義。而助產士的 低醫療成本，高接生品質，不是我們醫療政策的走向嗎？不是更應由給付額來表現出對其的認同嗎？（目前子宮頸抹片檢查亦有同工不同酬的情況，助產士每件 120元，而醫生則為230元，亦宜將助產士調為同額）。

國家應重視助產士，降低剖腹產，以造福婦女。復興助產士，需要教育部重視助產教育（自1991年停辦各級助產教育後，輔英技術學院終於於今年重新設立 助產系），需要衛生署儘速恢復於1992年取消的醫院助產士編制。而由健保局提昇助產士的生育給付，可能是對現在崗位上的助產士最直接的鼓勵，也將對在台 灣促進自然產，降低剖腹產，有示範性的作用。

（本文原發表於1998.3.7第三屆婦女國是會議，1999.9.15修改）
（本文作者為台大社會系助理教授，婦女新知基金會董事）